结石的管理：飘50年！

“在泌尿系统外科牙医中都会，从却说囊肿病诊治的，莫过于是这全世界上美好的牙医。他们可以在放射治疗尿囊肿患儿时体现得非常自信、他们可以应将用以日常用品，获得有罪的囊肿，引以为傲地向他的病患展示取成的囊肿，当然还可以收取极多的费用，并且放心，常常有病患或牙医都会挑战或驳斥他们的成果——毕竟，这不是亚里斯多德所说：“我不能去做到薄片取石的兼职，但都会让社会工作者来做到这件却说“。现今这些牙医就是亚里斯多德所说的社会工作者，他们很引以为傲，发展史上能有都对外科大家不是从薄片取石始呢?

现今每次泌尿系统科都全体会议都不都会了现今的那种消灾的娱乐活动了，这难道不奇怪吗？“向……尿囊肿前奏 - 求他们的胃癌因素这世界不能被找到？”。这是1970 年发表在加拿大病理学杂志上的 K. Taguchi 的这段引文，还是期望大家有机都会去念过，那外面还是包含着很多做到牙医的用意。

尿石症是，也并将此后是泌尿系统科牙医在针灸和各个总体都会的最日常兼职。因为这与泌尿系统学教育领域的其发展相较，在病理生理学和细胞内教育领域的令人满意——不须对囊肿的病机有极少期待——有数囊肿是借助于的。

即便如此，自1970年以来，泌尿系统系囊肿的放射治疗在许多总体发生了小得多巨大变化。现今最基本的却说实是囊肿的放射治疗以前进入了CT放射治疗，常常便并不需要切石者了。当然，CT的时代并不都会厌恶囊肿的病变分析以及囊肿的偏向放射治疗和防止病情恶化。

本文连接起来了从 1970 世纪末开始的CT放射治疗到时至今日区域性 放射治疗的其发展曲率，同时还借助囊肿构成和防止的悬而未决的疑虑。有分析者说 “......囊肿构成的因素这世界不能被发现” ， 从专业角度来看，这也许是可以理解的希望。然而，你还需记住进化论的一句话：“幸存者从前的不是最粗壮的种群，也不是最聪明的种群，它是最有显然直接影响将巨大变化的种群。”让我们期望泌尿系统外科牙医属于智能种群。今后，即使囊肿病情恶化数万人增高，泌尿系统外科仍有很多兼职要做到。

一、泌尿系统囊肿闭馆病态手奥义后

囊肿的闭馆手奥义后是最16世纪的外科种系统设计之一，如上述亚里斯多德的指称所示。50 年前依然不都会任何CT手奥义后，这里充其量只能讲到应将用以蔡司围巾或“盲篮”的作法。囊肿的闭馆手奥义后，是那个的时代外科牙医的薰陶手奥义后，食道囊肿胃囊肿的薄片石取菱当代手奥义后。尽管闭馆取石手奥义后自古希腊以来就有，但随着于数令人满意，70 世纪末的闭馆取石奥义已到高峰。无论是胃食管的手奥义后入路，还是食道手奥义后的最佳入路，如何取取成又大、又值得注意的囊肿，则是那个的时代泌尿系统外科牙医的目标。时至今日AI手奥义后，难为是闭馆手奥义后的华丽刚才，并无可赞之处，并不需要感谢的仅是高科技的其发展。操纵AI的牙医本身就显然视为机器的一以外，却少了外科牙医的心灵。

发展史上，在有关胃薄片薄片取石的方向上总体曾有很长一段时间争论， 那时，有3 种主要完全相同的手奥义后作法相互竞争。亚裔更喜欢在 Brödel 线背部透过大的辰行“非萎缩病态”胃薄片奥义。手奥义后是在胃脏缺血状态下透过。另外，两个手奥义后作法是在拉丁美洲，其中都会之一是根据 Wickham 建议作法，可以多次径向胃薄片奥义。该种系统设计通过奥义中都会多普勒磁共振对微血管导向和磁共振囊肿导向透过了修改（ 上图 1）。根据 Gil-Vernet 的说法，另一种手奥义后作法，即改进型的胃盂薄片奥义，试上图基本上避免简单的实质切口，而是与扇状胃薄片奥义借助于。在 1994 年所有 3 种闭馆种系统设计的无石数万人均相对于 PCNL 或 PCNL + ESWL，后者在 2004 年也未有数闭馆种系统设计的无石数万人。后来为解决CT手奥义后残石的疑虑，则引进了一个自我倾诉的奥义语“针灸无关紧要的残石”（CIRF），然而，当时闭馆手奥义后的另类剧中指出这是说是。时至今日似乎，无涵义残石，绝非无涵义，而且有不大的病理疑虑。无涵义残石，仅能说明现今泌尿系统外科牙医的懦弱，从而精神倾诉。

上图 1 磁共振引导下的胃薄片奥义

二、显像

放射科是泌尿系统科不可或缺的一以外，泌尿系统科牙医也应将是专业放射科牙医，X 伽马射线显像在尿石症的病患和放射治疗中都会起着至关重要的抑制作用。在病患总体，几十年来，有别于显像、胃/背部辰片和排泄病态尿路磁共振 (AUG) 与侵入病态泌尿系统食管磁共振奥义一样重要。然而，自千禧年以来，计算机断层扫描 (CT) 与 AUG 相较带有许多战术上已被愈来愈多的人所接纳，例如无论预后或磁共振剂给止痛的全身性如何，都能快速施行，以及可以透过囊肿的密度测量和其他病理的检测。在都只放射治疗作法时，Hounsfield 单位 (HU) 的确定相较之下重要。HU> 1,000 时，囊肿一般而言才会对体外震波淤泥奥义 (ESWL) 产生反应将，这就并不需要透过泌尿系统外科手奥义后的因素。 另一总体，<500 的低值，以及 pH 值 <5.5，显然是尿酸囊肿 ，有利于提供化学溶解奥义。CT 病患中都会，有一个长期不存在的批评点，即较高的辐射暴露，然而这可以通过类似于的低剂量方案来解决。 时至今日，EAU 和 DGU 指南举荐应将用以 CT 透过尿石症的中期步病患。然而，CT有一个非常的缺陷是缺乏胃盂胃盏种系统和食管的解剖病态的特征。如果您查看 DGU 和 EAU 指南，那么这里显然并不需要在手奥义后干预以前，CT需 应将用以磁共振剂。这个疑虑经常被忽视，有时透过 AUG，有时透过对比 CT，有时在干预前立即透过泌尿系统食管胃盂磁共振。如今 CT 在泌尿系统外科中都会的重要病态很高，双能 CT 等必要性其发展，可以正确识别囊肿的成分，但它们能识别囊肿成分的种类即使如此有限]。锥形束 CT有利于泌尿系统介入放射学和微血管学的手奥义后，并将其用以囊肿干预，主要是经皮胃影手奥义后 (PCNL)。今后几年，可以期待泌尿系统影像学的必要性的其发展。

三、经皮胃影取石奥义

Rupel 和 Brown 于 1941 年通过先前手奥义后创始人的胃造瘘道移除了印第安纳波利斯的一枚囊肿。1976 年，放射科牙医 Fernström 揭示了在经皮胃造瘘奥义后，通过放射学引导，取成胃囊肿。然而，手奥义后以外更大的囊肿 。Alken 等人揭示了内窥影下去除囊肿的作法，这种作法不需考虑囊肿的大小不一与后方。随着磁共振淤泥奥义等类似于器械的其发展（ 上图 2），经皮胃影取石奥义 (PNL) 促使取代了先前不存在的闭馆取石奥义的标准 [18-20]。

上图 2 根据 Alken 的钛卷曲探条。

然而，PCNL 作为介入病态放射治疗囊肿的选可作法的普及化是短暂的。近二十年体外震波淤泥奥义 (ESWL) 和后来的食管胃影检查 (URS) 的引进将PCNL推回到老三的后方。 上图 3 看出了科特布斯泌尿系统外科所学校养老院直到 1987 年囊肿放射治疗的其发展亲身经历。

PCNL在在在十年又激起，在一些地区PCNL干预的频数万人在持续性增加。因素一总体是 ESWL 和 URS 的限制以前变得非常广为人知，但另一总体，PCNL所用器材的修改。有数在拉丁美洲这里主要是微型化的胃影。在 1980 世纪末中期的美国，透过了 38 - 40 Charrière (Ch.) 的经皮入路，相较之下是因为淤泥种系统不完善，并不需要取成值得注意的囊肿 ，因此，并不需要的闸口也大得多。由于kationsrate、Smith 和 Amplatz 联合开发了 30 Ch外粘液，时至今日仍在英美地区应将用以 。不久的大以外兼职都涉及缩小闸口大小不一以减低胃癌数万人（ 上图 4）。

上图 4 PCNL 的微型化（缺少：J. Desai，印度次大陆）。

2001 年，Lahme 首次揭示了新的联合开发的 20 Ch. Shaft 粘液在中都会的应将用以，以前更大的PCNL种系统仅用以儿童，用以非预期旨在 的手奥义后。Mini-PCNL 一词诞生于此，但并未受益广泛定义。应将用以 MIP、Ultra-Mini-PCNL、Micro-PCNL 或 PCNL 悄悄受益针灸牙医的赞许。应以，由于并不需要必要的广泛崩解，闸口粘液的变大都会随之而来手奥义后时间的增加。因此，更轻种系统是一种用以中都会等尺寸（10-25 毫米）囊肿的放射治疗作法。迄今为止，只有少数分析并能看出微型PCNL有高的心肌梗死发生数万人，例如高的献血数万人，正如在在的一项荟萃分析所看出的那样 。除了器械的更轻之外，现今 20 年来的一个主要其发展是对龟壳位的驳斥（ 上图 5）。在南欧和南美洲，但在在也在亚洲，PCNL 以仰卧位应将用以受益赞许。大多数这些干预防止措施不是在辰卧位透过，而是在侧向抬高的改进型截石位 。该后方的主要优点是同时泌尿系统经皮入路的显然病态（内窥影牵头胃内手奥义后；ECIRS（ 上图 6）。许多泌尿系统科牙医将这种入路可作标准，还可以依靠内窥影控制胃脏的静脉注射 [33]。ECIRS 提供了寻常的作法，相较之下是对于吃力的囊肿，但视为标准应将用显然不都会必要 ， 都只需从经济角度来看（例如 并不需要2名外科牙医）。

▶ 上图 5 PCNL 的辰龟壳位（缺少：A. Hoznek，巴黎）。

上图6 经皮泌尿系统内窥影取石手奥义后的改进型截石后方（ECIRS；缺少：A. Hoznek，巴黎）。

四、体外震波淤泥奥义

ESWL——可谓1980 世纪末中期期全世界上最低廉的浴缸，但它的的推成从根本上改变了囊肿临床。几十年来，ESWL 一直是小囊肿放射治疗的选可作法。淤泥机经极少年的其发展，转换为“铸铁”作用力和必要性的种系统设计修改使牙医和患儿的应将用非常容易。然而，这显然有数以外是以牺牲理论上为付成代价的( 上图 7)。良好的作用力是提升清石数万人的重要因素。

上图 7 新的型淤泥机的理论上增高？

由于 ESWL 的局限病态，以及其他腔影的必要性其发展，随之而来 ESWL 依然在全多国都失去了作为选用服务器端的地位。但是，通过 URS 和 PCNL 令人感触深刻的必要性其发展来推论这一点确实太容易了。ESWL 现今的最主要的疑虑，则不不思进取，高科技其发展如此之快，许多精密种系统设计，基本上比如说到淤泥机上。ESWL近年来孕育了什么样的创新的？，其实常常，要点是置于操作病态和患儿耐用性上，但有数在放射治疗结果上并不都会值得注意的改善。碰巧的是，现今在 ESWL 的苏利南丹麦，在这总体依然不都会任何医学分析了。 ESWL并不需要坚持不懈的教育领域极少了：自动对焦、更高的作用力、更高的操控病态。分析指出，据统计 40% 的震波根本不打中都会囊肿。如果在这总体不都会取得任何令人满意，那么 ESWL 将才会以 囊肿放射治疗作法而不存在。这将是非常令人吃惊的，因为腔影去除囊肿的作法悄悄大大革新的与其发展，而且大大带有创新的病态。

五、食管影

URS 无论如何是现今 50 年CT囊肿临床竞争中都会的百万富翁，它是继 PCNL 和 ESWL 便，现有最早熟的针灸手奥义后作法。Hugh Young 要到在 1912 年就透过了食管影检查，但应将用以的是儿科食道影。然而，由于种系统设计显然病态有限，在光纤、和更高的光导终于面世以前，多年来一直不都会就其的必要性其发展。这终于随之而来 Pérez-Castro 通过借助于扩展儿童食道影的应将用以（ 上图 8），联合开发成了真正的食管影。应将用以 50 厘米长的弹病态体器械，可经尿道会面时胃脏。第一个食管影的周径 较长10-16 F。但是，通过用玻璃纤维正因如此玻璃光学仪器电路，可以变大其尺寸。 对于 <10F 的食管影，“半弹病态体”一词是由于在限制范围内显然带有的灵活而创始人。自 1990 世纪末来，URS 作为食管囊肿的选可作法变得愈来愈流行。然而，弹道淤泥种系统的应将用以有一个缺陷，即囊肿碎片经常被冲入胃脏，应将用以硬质内窥影不并能接触到它们。因此弹病态体 URS 主要用以远端食管囊肿。后来由于高功率淤泥机应将用，才减少了淤泥过程中都会对囊肿的推动力。

上图 8 根据 Pérez-Castro 新的设的第一个 URS

Marshall 在 1964 年揭示了第一支 URS软影，这是第一次可以通过内窥影到达胃盏的份文件。1983 年联合开发成当今涵义上的第一个带有可弯曲尖端的食管软影。最中期，液电淤泥奥义 (EHL) 用以分解囊肿，但它经常随之而来对组织的损害 。高功率使得URS 受益普及以及必要性其发展。从 EHL 转成铍：YAG 高功率器，然后是钡：YAG 高功率器，现今是金标准，使CT、有效率的淤泥奥义视为显然。

寻常的是直到在在几年，在评估各种高功率参数（如能量、频数万人或波形大小不一）及其对囊肿的因素总体才有了相应将的分析结果。可以推论，带有高能量和高频数万人 (1.8 J / 6 - 8 Hz) 的新的设倾向于碎裂，而高能量和高频 (0.6 J /> 20 Hz) 都会随之而来石子“粉尘化”化。通过改变波形大小不一可以必要性强调这些因素 。然而，只有通过必要性联合开发成属于自己钡高功率器才能发挥作用这种新的设。目前悄悄兴奋地等待有关应将用以新的联合开发的波形高频铥高功率用以淤泥的第一个针灸数据 。

提升 URS 理论上的另一个重要因素是当今锰钛弗套石篮的应将用以。在可重复应将用以的、；也的 Dormia 便，在弹病态体 URS 的要到期应将用以了不锈钢病态套石篮，当然很快就应将用以了常规病态套石篮。缺陷是高弹病态体和潜在的创伤病态。另一总体，时至今日的锰钛（锰钛弗）套石篮无心中，适合于，可以用以 URS软影。此外，套石篮的直径变大到 <1.5Ch，直径的减少，可以保持食管软影内有一定的冲洗流量。当前新的一代的食管软影不仅带有有数 270° 的大得多的双侧偏转，而且由于带有更多数量的光导，因此上图像质量受益改善。应将用以这些内窥影，可以到达胃盂胃盏种系统的大以外区域 。然而食管软影向前迈成的一大步是联合开发了带有 CCD 或 CMOS 中央处理器的数字“尖端中央处理器”内窥影，如此，显着改善的上图像质量使囊肿的手奥义后放射治疗时间减少了 30% [46]。与有别于光纤内窥影（8.5 Ch. 与 7.5 Ch; 上图 9.）相较，一个缺陷是机动病态稍低，尺寸大得多。除了用以囊肿放射治疗外，数字软影还可以提升上尿路尿路上皮癌的病患灵敏度 。

上图 9 光纤与数字食管软影。

直到时至今日，设备的耐用病态即使如此是食管软影的一个疑虑。各种书籍所份文件食管软影可以应将用以的数相差不大，这是有关食管软影应将用以成本中都会不可忽视的疑虑。由于对维修价格以及对消毒质量的担忧随之而来了现今常规食管软影的其发展。目前产品上有几种带有网络设备中央处理器的的常规食管软影 。虽然分辨率和灵活更好，它们显然还不都会有数有别于软影的基本功能，相较之下是光纤内窥影 。完全相同医院的成本/总收入情形完全相同，一总体，应将用以常规食管软影带有持续性比如说的战术上，另一总体，成本一般而言高于可重复应将用以的食管软影。便次但并非最不重要的是，应将考虑产生的环境废物。从这个角度来看，有数以外可重复应将用以的观点是可取的。

六、偏向放射治疗

MET（止痛物排石法）这个词近年来以前在所有指南中都会成现了——基于大量随机分析。大多数泌尿系统科牙医将坦索罗辛与非甾体抗炎止痛牵头应将用以 。2019年有一项来自英国的多中都会心、精心设计的分析，却无法看出 MET 的任何战术上 。这显然是由于崭露头角囊肿， 5mm 的透过举荐。

七、防止

全球尿石症的胃癌数万人和患病数万人悄悄增高。干预病态的放射治疗的频数万人悄悄增加。尿石症是社都会和经济种系统列车运行的重大分担。胃癌数万人增高的因素显然是；也和西方全世界孤独的穿衣，肥胖、缺乏民族运动甚至细胞内症都会促进尿囊肿的构成。现今，细胞内疑虑与营养不良常是囊肿生成的因素，然而，就其疑虑却不都会更好的评估的作法。虽然在第一次囊肿却说件时就明确指成了防止囊肿的一般饮食建议，但根据 EAU 指南，泌尿系统系囊肿的高危患儿应将透过两次 24 小时心脏样本透过细胞内病患。虽然高危囊肿病情恶化群体定义明确，但依然不都会任何客观标准来预期另一次的囊肿却说件。

24 小时心脏利用的疑虑类似于去看牙医。看病以前，也经常需延后当心，即使这与虚幻不符。这都只也适用以抽血。这常常有近现代，这就是解念过24 小时心脏利用即使如此很吃力的因素。有更好的证据指出利尿抑制作用和一些止痛理学作法，即一般而言通过碱物和氢氯噻嗪放射治疗的作法，对防止结喊石有效率。在减低病情恶化效用总体带有更好的效果。值得注意的是许多囊肿患儿的细胞内检查正常，而一些非囊肿者，却看出持续性心脏的结果。

令人沮丧的是，自 1970 世纪末中期以来，依然不都会获得关于尿石症病变分析的必要性基础知识。然而，很明显，单独的抽血并不能视为理解尿囊肿构成的必要步骤。囊肿并不是在常态心脏中都会构成，正如几十年来所假定的那样，囊肿的成分只有心脏中都会有数溶度积，才显然构成囊肿。

都只，有关 Randall 疣，看出了基于胃索科利夫卡钙化基础上构成草酸钙囊肿的中间体；Evans 等人在千禧年之中期明确指成并在大量专著中都会透过了揭示，但胃癌机制还不很清楚。为了终于取得与其他教育领域类似的令人满意，这里并不需要增加相较之下是属于自己医学作法，如同泌尿系统学的医学分析作法。

上图 10 介入病态囊肿放射治疗令人满意（弗赖堡病理学所学校）

八、2020年泌尿系统囊肿放射治疗

时至今日的尿石放射治疗在哪里，它将如何必要性其发展？ 上图 10 看出了弗赖堡泌尿系统外科所学校养老院介入放射治疗囊肿的必要性其发展。如果体外淤泥机的制造商终于不启动时必要的修改，ESWL 的增高显然是无可避免的。属于自己高频钡高功率器以前上市，但波形 铥高功率的引进，即使囊肿相等 10 毫米，也可以提升 URS 的理论上，并视为 mini-PCNL 的真正大公司。因此，RIRS的 囊肿临床很显然在今后视为大多数囊肿的选可作法。另一总体，在可预见的今后，有关大囊肿的放射治疗，还不都会替代 PCNL 的都只。

[Looking back on 50 years of stone treatment].[J]. Aktuelle Urologie, 2019, 50(2):157-165.（译文供实际上应将用以）